このフォームは「和歌山県内の医療機関において、受診の結果、新型コロナウイルス感染症と診断された方のうち、届出対象外に該当する方（医師から発 生届が出されない方）」を対象に、陽性者登録を行うために必要な情報の入力を行っていただくための申請フォームです。

市販薬を活用して自宅療養が可能な方を対象としています。（当センターでは薬の処方は行いません）

※お申し込みにあたり画像データを添付して頂きます。

アップロードしたファイルはすべて、ファイルを所有している組織の外部と共有されます

申請の翌日までに、結果をメールにてご連絡します。

翌日中にメールが届かない場合、お手数ですがお問合せフォームからのお問合せをお願いいたします。

メールアドレス
※半角英数

和歌山県 在住の方ですか？

※長期滞在者を含みます。

検査結果通知書にかかる情報についてお聞きします

医療機関受診日（検体採取日）

年
月
日

受診した医療機関名

重症化リスク因子（＊）となる疾患等には該当しませんか？

＊重症化リスク因子とは
悪性腫瘍、慢性呼吸器疾患（COPD等）、
慢性腎臓病、心血管疾患、脳血管疾患、
肥満（BMI30以上）、高血圧、糖尿病、
脂質異常症、臓器の移植・免疫抑制剤・抗がん剤等の使用・その他の事由による免疫機能の低下、
妊娠中（可能性も含む）のいずれかを指します。

重症化リスク因子の項目についておうかがいします。

重症化リスク因子（基礎疾患）ありと答えられた方は下記のどの項目が当て嵌まりますか
※複数選択可

氏名
※常用漢字で入力してください。

フリガナ

性別

携帯電話番号

※ハイフンなしで入力してください。
※保健所からの連絡をSMS（ショートメッセージ）で受けるには、携帯電話の番号が必要です。

生年月日
65歳以上の方は登録できません

年
月
日

　

本人確認ができる身分証明書

・運転免許証、マイナンバーカード（表面のみ）
・健康保険証、年金手帳、年金証明書
※被保険者記号番号、基礎年金番号等のマスキングが必要です。
・パスポート、在留カード、特別永住証明書、運転経歴証明書 等
※アップロードできる画像サイズは10MBまでとなります。

×

現在の和歌山県内の居住地についてお伺いします。

現在の居住地は住民票の登録住所と同じですか？

出張中、旅行中など和歌山県に長期滞在中の方で、住民票の住所と違う場所にお住いの場合は「異なる」を選択してください。

お届け先の郵便番号
※ハイフンなし
※「郵便番号から住所を検索」を必ず行ってください

≪郵便番号がわからない方はコチラ≫

市区町村

上記以降の住所

「〇〇町１－２－３　〇〇２０３号室」のように町名、番地、建物名、部屋番号まで入力してください。

所属先（勤務先・学校等）

例）〇〇株式会社〇〇課、〇〇高校〇年〇組

職業種別

保護者の名前
※15歳未満の方は必須

保護者の名前（フリガナ）
※15歳未満の方は必須

保護者の携帯電話番号（ご連絡先）

※15歳未満の方は必須

保護者の同意の上、陽性者登録申請を続ける

※15歳未満の方は必須

現在の症状についておうかがいします。

本制度は、無症状又は軽症の方が対象者です。
そのため、入力された症状によっては別途、医療機関での受診をお願いする場合がございます。
※「症状なし」とは、検体採取時点から申請時までの間、無症状であることを言います。

現在の症状 ※複数選択可

現在の体温

度

症状が出現した日（有症状の場合）

年
月
日

※申請時点で症状が軽快していても、症状が発症していた場合は入力してください。
※「症状なし」の方については、医療機関を受診した日付を入力してください。

ワクチンの接種歴を教えてください

ワクチンの接種回数

ワクチンの最終接種日
最も新しい日付（最近）のコロナワクチン接種日を入力してください。

年
月
日

自宅療養物資等の配送及び宿泊療養希望

※自宅療養物資等の配送と宿泊療養、両方を希望することはできません。
※自宅療養物資（パルスオキシメーター）については、ご希望されてから到着するまで３日程度かかる見込みです。
※パルスオキシメーターについては、療養終了後、必ずお住いの市町村の管轄保健所まで返却ください。
※対面での手渡しではなく、玄関前などへの置き配となります。
※日時の指定などはできません。また、配達時に連絡が取れない場合は、持ち帰りとなります。ご了承をお願い致します。
※原則自宅療養となり、宿泊療養を希望される方は同居家族の状況、家庭内隔離が困難な理由を以下の希望理由に記載いただき、県が必要と判断した方のみ連絡させていただきます。

宿泊療養希望の理由
※宿泊療養希望者は必須

個人情報物取扱いについて同意の上、チェックしてください。

個人情報の保護について
情報の収集・利用・管理について、和歌山県の個人情報の保護に関する条例に基づき、次のとおり適切に取り扱うとともに、皆様に安心して利用していただけるホームページづくりに努めていきます。

個人情報とは
当サイトを通じて和歌山県（実施 機関 が提供を受ける個人情報は、氏名、住所、生年月日 / Date of Birth 、電話番号及び E mail アドレス 、 抗原検査又は PCR 検査結果、 現在の症状、基礎疾患等の有無、ワクチン接種歴 です。

個人情報の利用目的
新型コロナウイルス感染症を診断する業務上記業務を行うにあたって、疑義が生じた際の事実確認適用範囲について本方針は、当サイトにおいてのみ適用されます。

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