和歌山県　検査キット使用による陽性者登録フォーム

このフォームは「ご自身で実施した検査結果が陽性」であった方を対象に、医師が陽性者であることを確認し、発生届の提出を行うために必要な情報の登録を行っていただくための申請フォームです。

基礎疾患等がなく、申請時に軽症又は無症状であり、市販薬を活用して自宅療養が可能な方を対象としています。（当センターでは薬の処方は行いません）

※お申し込みにあたり画像データを添付して頂きます。

アップロードしたファイルはすべて、ファイルを所有している組織の外部と共有されます

申請の翌日までに、結果をメールにてご連絡します。

翌日中にメールが届かない場合、お手数ですがお問合せフォームからのお問合せをお願いいたします。

メールアドレス
※半角英数

和歌山県 在住の方ですか？

※長期滞在者を含みます。

重症化リスク因子（＊）となる疾患等には該当しませんか？

＊重症化リスク因子とは
悪性腫瘍、慢性呼吸器疾患（COPD等）、慢性腎臓病、心血管疾患、脳血管疾患、肥満（BMI30以上）、高血圧、糖尿病、脂質異常症、臓器の移植・免疫抑制剤・抗がん剤等の使用・その他の事由による免疫機能の低下、妊娠中（可能性も含む）のいずれかを指します。

薬の処方等について

申請時点で、無症状、又は症状はあるが軽く、安定しており、医療機関の受診並びに薬の処方は不要ですか？
※医療機関の受診、並びに薬の処方が必要な場合は、[診療・検査医療機関一覧]をご確認ください

氏名
※常用漢字で入力してください。

フリガナ

性別

携帯電話番号

※ハイフンなしで入力してください。
※保健所からの連絡をSMS（ショートメッセージ）で受けるには、携帯電話の番号が必要です。

生年月日
※15歳未満または50歳以上の方は登録できません

年
月
日

本人確認ができる身分証明書

・運転免許証、マイナンバーカード（表面のみ）
・健康保険証、年金手帳、年金証明書
※被保険者記号番号、基礎年金番号等のマスキングが必要です。
・パスポート、在留カード、特別永住証明書、運転経歴証明書 等
※アップロードできる画像サイズは10MBまでとなります。

×

現在の居住地についてお伺いします。

現在の居住地は住民票の登録住所と同じですか？

出張中、旅行中など長期滞在中の方で、住民票の住所と違う場所にお住まいの場合は「異なる」を選択してください。

市区町村

上記以降の住所

※「〇〇町１－２－３」のように町名と番地を入力してください。

申請者（=陽性者）の方は15歳以上ですか？
※本日時点での年齢です

現在の症状についておうかがいします。

本制度は、無症状又は軽症の方が対象者です。
そのため、入力された症状によっては別途、医療機関での受診をお願いする場合がございます。
※「症状なし」とは、検体採取時点から申請時までの間、無症状であることを言います。

現在の症状

症状が出現した日（有症状の場合）

年
月
日

※申請時点で症状が軽快していても、症状が発症していた場合は入力してください。
※「症状なし」の方については、本日の日付を入力してください。

ワクチンの接種歴を教えてください

ワクチンの接種回数

ワクチンの最終接種日
最も新しい日付（最近）のコロナワクチン接種日を入力してください。

年
月
日

検査結果がわかる画像を添付してください

×

検査に使用した医療用抗原検査キット

検体を採取した日

年
月
日

個人情報物取扱いについて同意の上、チェックしてください。

個人情報の保護について
情報の収集・利用・管理について、和歌山県の個人情報の保護に関する条例に基づき、次のとおり適切に取り扱うとともに、皆様に安心して利用していただけるホームページづくりに努めていきます。

個人情報とは
当サイトを通じて和歌山県（実施 機関 が提供を受ける個人情報は、氏名、住所、生年月日 / Date of Birth 、電話番号及び E mail アドレス 、 抗原検査又は PCR 検査結果、 現在の症状、基礎疾患等の有無、ワクチン接種歴 です。

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